河南经济报记者 刘学中 通讯员 雷响

　　近年来，漯河市医疗保障局始终高度重视医疗保障领域法治化建设，以推进服务型行政执法为抓手，改进执法方式，加强事前事中监管，多举措开展行政相对人法律风险防控工作。

　　明确执法理念，优化综合监管。一是转变稽核思路，规范案件办理。将稽核重点放在定点医疗机构内部管理，充分发挥医保办监管作用，引导合规治疗。二是开展行政指导，做好风险预警。统一行政指导文书范本，把行政指导纳入医保执法全过程。发挥统计分析职能，每月、每季度分析医疗机构医保基金运行数据，查找违规风险点。三是梳理违规风险，提高防控能力。完善法律风险防控清单，指导医药机构、参保人等行政相对人常态化开展自查自纠。截至目前，共明确行政相对人具体违规行为198项。四是用好典型案例，开展警示教育。安排有飞检经验的基金监管专家深入定点医药机构开展“以案释法”典型案例宣讲，指导规范使用医保基金。

　　完善智能系统，做好风险防控。一是强化事前预警。稳步推进智能场景建设，实现统筹区全面开展、各级各类医药机构兼顾、重点监管场景全覆盖。持续督导市直管医疗机构事前提醒接口调试，实现违规触发预警功能。二是规范事中审核。深度分析疑似违规单据扣款逻辑，发现不合理规则，及时上报省级主管部门，并指导定点医疗机构申诉反馈。实现包括异地就医违规费用的整体扣款、返销功能，优化违规医保基金退回流程。

　　医保数据赋能，提供技术支持。该局积极推进医保数据“两结合三赋能”工作，依托省平台数据专区，定期开展高风险医保数据排查。向法律风险防控试点医疗机构提供数据专区服务，提供技术支持。2024年，漯河市在限定性别类诊疗项目自查自纠及糖化血红蛋白线索排查中，通过数据筛查锁定重点病历人群，为定点医疗机构开展自查提供了极大帮助。对DRG支付方式下定点医疗机构转移费用问题进行数据分析，对风险较高的定点医疗机构进行提示警告。

　　加强县区联动，扩大覆盖广度。该局采取以点带面的方式，串点成线，辐射县区，与召陵区医保局、舞阳县医保局多次开展行政执法案件办理经验交流，把县乡级定点医疗机构纳入防控范围，形成多层次、有重点、点线面结合的全方位风险防控体系。

　　根据漯河市医疗保障基金运行分析报告数据，2024年前三季度，全市职工医保参保人员住院医疗总费用6.09亿元，比上年同期的6.71亿元减少0.62亿元，下降9.24%;次均住院医疗费用9732元，比上年同期的10505元减少773元，下降7.36%。全市职工医保参保人员住院统筹基金支出3.86亿元。全市城乡居民参保人员住院医疗总费用22.36亿元，比上年同期的23.09亿元减少0.73亿元，下降3.16%;次均住院医疗费用7354元，比上年同期的7894元减少540元，下降6.84%。医保基金整体运行态势良好，平稳高效。